В ООО «АРС-ПОЛИС»

от___________________________________
почтовый адрес: ______________________ _____________________________________ _____________________________________
паспортные данные: ___________________ _____________________________________

_____________________________________
Телефон на который была оформлена покупка: ___________________
название сервисного продукта:

• Моё здоровье
• Здоровый ребёнок
• Здоровая семья
• Здоровая семья +

Дата заключения сервисного договора (дата выдачи сертификата) __________________

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗВРАТЕ

Прошу расторгнуть сервисный договор (сертификат от ____.____. 20__г. №__________________________) и вернуть мне уплаченные денежные средства в размере ______________________________________________________________, согласно условиям оферты.

При принятии положительного решения о возврате уплаченных денежных средств или их части, прошу их перечислить по реквизитам:

Наименование Банка ____________________________________________________ ИНН _________________________

КПП _________________________

БИК _________________________

Корреспондентский счет _________________________

Расчетный счет _________________________

Назначение платежа _____________________________________________________

____________________/__________________/

«_____»_______________20_____г.